Зразок заяви

Голові ____________________ сільської ради

____________________ району Житомирської області

________________________________

(прізвище, ім’я по батькові заявника, серія і номер документа, що посвідчує особу заявника

_____________________________________________ код за ЄДРПОУ /реєстраційний номер або серія та номер паспорта ідентифікаційний код

________________________________

_____________________________________________ місцезнаходження/місце проживання, телефон, факс

 

ЗАЯВА

 

            Прошу надати дозвіл на розроблення проекту землеустрою щодо відведення

земельної ділянки _____________________________________________________________

                                                                            (прізвище, імя по батькові заявника або юридичної особи)

з правом передачі у власність орієнтовною площею  ______________ га, для

______________________________________________________________________________

                                                ( мета використання, цільове призначення земельної ділянки )

 на території __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ради

                                        (місце розташування земельної ділянки, адреса)

        Додатково повідомляю, що я ________________________________________________

                                                                          (прізвище, ім’я по батькові заявника або юридичної особи)

у відповідності до Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06.10 №2297-VІ, даю згоду на обробку персональних даних

        Своїм підписом засвідчую факт невикористання в минулому права безоплатної приватизації земельної ділянки за даним цільовим призначенням згідно іс.116, 118 ЗКУ.

 

                                                                                                         ______________________           _____________________________

                                                                                                   (підпис)                                  (прізвище, ініціали заявника Додатки до заяви (наявні відмітити):

 

□- копії документів, що посвідчують фізичну особу – паспорт, ідентифікаційний код;

     юридичну особу – статут, витяг з державної реєстрації, довідка статуправління

                                                  (засвідчені в установленому законом порядку);

□- копія правовстановлюючих документів, що посвідчують право власності на нерухоме майно

(при наявності нерухомого майна, засвідчені в установленому законом порядку);

□ - копія довіреності (для уповноваженої особи – при необхідності), засвідчена в установленому законом порядку;

□- погодження землекористувача (у разі вилучення земельної ділянки, що перебуває у                 користуванні), засвідчене в установленому законом порядку;

□- викопіювання з кадастрової карти (плану) або інші графічні матеріали, на яких чітко зазначено бажане місце розташування земельної ділянки, погодженої керівником відділу/управління Держемагенства у районі),

□- довідка органу архітектури щодо відповідності ісце розташування земельної ділянки вимогам іс.24 ЗУ «Про регулювання містобудівної діяльності»

□ – документи, що підтверджують досвід роботи у сільському господарстві або наявність освіти, здобутої в аграрному навчальному закладі (у разі надання земельної ділянки для ведення фермерського господарства).

 

 

 

«___»___________20___ р.

 

(підпис)

                              М.П.

 

(прізвище, ініціали заявника)

       

Заяву прийняв: ___________________       ______________           ____________________     

                                                      (посада)                                       (підпис)                                      (ініціали та прізвище)